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ETHIK/1304: Stellungnahme - Impfen als Pflicht? (Infobrief - Deutscher Ethikrat)


Infobrief des Deutschen Ethikrates Nr. 25 - Juli 2019 - 02/19

Stellungnahme
Impfen als Pflicht?

von Thorsten Galert


In seiner am 27. Juni 2019 veröffentlichten Stellungnahme begründet der Deutsche Ethikrat eine allgemeine moralische Pflicht, sich selbst und die eigenen Kinder gegen Masern impfen zu lassen. Die Einführung einer gesetzlichen Masernimpfpflicht empfiehlt er nur für Berufsgruppen in besonderer Verantwortung, nicht hingegen für alle Erwachsenen oder Kinder.


Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat in diesem Jahr Impfskepsis zu einer der zehn größten weltweiten Bedrohungen für die Gesundheit erklärt. Erst im Mai hat sie zudem vor den fortdauernden Masernausbrüchen in der europäischen Region gewarnt, wo in 14 Monaten mehr als 100.000 Menschen erkrankten. Deutschland hat sich gegenüber der WHO wiederholt dazu verpflichtet, die Masern zu eliminieren und zu diesem Zweck den "Nationalen Aktionsplan 2015-2020 zur Elimination der Masern und Röteln in Deutschland" verabschiedet. In ihrem Zwischenbericht vom September 2018 ist die Nationale Verifizierungskommission Masern/Röteln jedoch zu dem Ergebnis gelangt, dass bis zum Jahr 2017 noch keines der in diesem Plan formulierten sechs strategischen Ziele vollständig umgesetzt werden konnte. Vor diesem Hintergrund ist es nur konsequent, nach neuen Wegen zur Erhöhung der Masernimpfquoten zu suchen und dabei auch die Einführung einer gesetzlichen Impfpflicht in Erwägung zu ziehen.

Während der Deutsche Ethikrat sich mit dem Thema befasste, gewann die öffentliche Debatte über das Für und Wider der Einführung einer Masernimpfpflicht eine neue Dynamik. Unter dem Eindruck kleinerer Masernausbrüche im Inland und größerer Ausbrüche im Ausland fand parteiübergreifend die Ansicht immer mehr Fürsprecher, der Staat müsse mit einer gesetzlichen Impfpflicht für höhere Impfquoten sorgen. Im Mai dieses Jahres hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) einen Referentenentwurf für ein Masernschutzgesetz vorgelegt, das - so die Ankündigung - bereits zum 1. März 2020 in Kraft treten soll. Um noch Einfluss auf den Gesetzgebungsprozess nehmen zu können, straffte der Ethikrat den Arbeitsplan für die Stellungnahme sowohl zeitlich als auch inhaltlich. So sollten ursprünglich die anhand der Masernschutzimpfung entwickelten normativen Maßstäbe dafür, unter welchen Bedingungen sich eine Impfpflicht rechtfertigen ließe, auch auf andere impfpräventable Infektionskrankheiten angewendet werden. Unter dem Druck der politischen Agenda musste die Untersuchung sich dann jedoch ganz auf die Beurteilung der Masernimpfpflicht konzentrieren.

Impfungen dienen dem Gemeinwohl

Aus ethischer Perspektive sind Schutzimpfungen gegen Infektionskrankheiten vor allem deshalb ein wichtiges Thema, weil sie über den individuellen Nutzen für ihre Empfängerinnen und Empfänger hinaus in vielen Fällen auch der Förderung des Gemeinwohls dienen. Impfungen wie die gegen Tetanus, die ausschließlich der Individualprävention dienen, werden beim Vorliegen eines günstigen Chancen-Risiko-Verhältnisses zwar öffentlich empfohlen und ihre Kosten werden von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Ansonsten bleibt es jedoch - wie auch im Fall anderer prophylaktischer Maßnahmen - der Entscheidung des bzw. der Einzelnen überlassen, ob diese Impfungen in Anspruch genommen werden. Zumindest in Deutschland gilt dies gegenwärtig auch für Impfungen gegen Infektionskrankheiten, die von Mensch zu Mensch übertragen werden, obwohl diese schon deshalb keine Privatangelegenheit sind, weil jede immunisierte Person auch zum Gemeinschaftsschutz beiträgt. Weisen nämlich hinreichend viele Personen in einer Bevölkerung Immunität gegen einen bestimmten Krankheitserreger auf, so sind auch nicht immune Menschen vor ihm geschützt, weil der Erreger sich in einer solchen Population nicht ausbreiten kann. Von dieser sogenannten Herdenimmunität profitieren unter anderem Individuen, die etwa aus medizinischen Gründen selbst nicht gegen Masern geimpft werden können, bei denen die Erkrankung jedoch einen besonders schweren Verlauf nehmen kann. Wer sich gegen eine Krankheit wie die Masern impfen lässt, trägt also zum Schutz vulnerabler Personen in der eigenen Gemeinschaft bei. Darüber hinaus übernimmt man mit einem angemessenen Impfschutz Verantwortung gegenüber Menschen in anderen Erdteilen und sogar gegenüber zukünftigen Generationen. Denn zum einen wird der Export von Erregern in Regionen verhindert, in denen er besonders schweren Schaden anrichten kann, weil die dort lebenden Menschen keine natürliche Immunität oder keinen entsprechenden Impfschutz aufweisen. Zum anderen könnte das Masernvirus wie zuvor bereits die Pocken vollständig ausgerottet werden, wenn weltweit genügend Menschen geimpft wären. Weil also die Folgen der Entscheidung für oder gegen die Impfung gegen eine Infektionskrankheit wie die Masern weit über das sie treffende Individuum hinausreichen, stellt sich sowohl aus ethischer als auch aus rechtswissenschaftlicher Sicht die Frage, inwieweit der Staat mit Anreizen oder Zwang auf solche Entscheidungen einwirken darf oder sogar soll.

Moralische Pflicht zur Impfung

Staatlicher Zwang zu einer Präventionsmaßnahme ist selbstverständlich nur dann akzeptabel, wenn ihr Chancen-Risiko-Verhältnis eindeutig positiv zu bewerten ist. Im Fall der Masernimpfung trifft dies ohne Zweifel zu: Die Masern sind eine äußerst ansteckende und objektiv - wenn auch oft unterschätzt - gefährliche Infektionskrankheit, sodass sowohl für jede Einzelne bzw. jeden Einzelnen als auch mittelbar für die Allgemeinheit ein bedeutender Nutzen darin liegt, sie durch Impfung zu vermeiden. Auch wenn immer wieder neue Impfstoffe zugelassen werden, die außer gegen die Masern zugleich auch Immunität gegen mehrere andere Infektionskrankheiten vermitteln, kann bei deren Herstellung auf jahrzehntelange Erfahrungen zurückgegriffen werden. Masernimpfstoffe sind hochwirksam und so gut verträglich, dass die Risiken ihrer Anwendung als ausgesprochen gering einzuschätzen sind. Weil mit der Masernimpfung ein bedeutendes öffentliches Gut mit zumutbaren Risiken realisiert werden kann, ist nach Ansicht des Deutschen Ethikrates jede Person moralisch verpflichtet, sich selbst gegen die Masern impfen zu lassen und gegebenenfalls auch für einen entsprechenden Impfschutz der eigenen Kinder zu sorgen. Aus dem Bestehen dieser moralischen Solidaritätspflicht folgt allerdings nicht unmittelbar, dass sich auch die Einführung einer gesetzlichen, letztlich mit staatlichen Zwangsmaßnahmen durchzusetzenden Impfpflicht rechtfertigen lässt. Diesbezüglich ist zum einen zu prüfen, ob der Etablierung einer solchen Impfpflicht verfassungsrechtliche Bedenken entgegenstehen, und zum anderen, ob eine Rechtspflicht erforderlich und geeignet ist, um den legitimen Zweck einer Erhöhung der Masernimpfquote zu erreichen.

Gesetzliche Impfpflicht verhältnismäßig?

Deutschland kennt keine auf Prävention zielenden und bei Verstößen rechtlich sanktionierten Impfpflichten. Stattdessen setzt der Staat weitgehend auf eine informatorische, empfehlende, zum Teil aber auch verpflichtende Beratung. Der erwähnte Entwurf eines Masernschutzgesetzes will die Freiwilligkeit der Impfentscheidung unter anderem für Kinder und Jugendliche aufheben, die in Gemeinschaftseinrichtungen - das sind u. a. Kindertagesbetreuungseinrichtungen, Schulen oder sonstige Ausbildungseinrichtungen - betreut werden. Dies berührt sowohl das Grundrecht des Kindes auf Gesundheit und körperliche Unversehrtheit gemäß Art. 2 Abs. 2 Grundgesetz (GG) als auch das Elternrecht des Art. 6 Abs. 2 Satz 1 GG. Besonders problematisch erscheint die Koppelung des Schulbesuchs an eine vorherige Masernimpfung, weil dabei zusätzlich ein Konflikt mit der Schulpflicht entsteht. Aber auch für Kleinkinder in Tagesbetreuung ist fraglich, ob eine generelle staatliche Impfpflicht in Anbetracht der in diesen Altersgruppen insgesamt hohen Impfquoten erforderlich und verhältnismäßig ist. So lag die Erstimpfungsquote bei Kindern zum Zeitpunkt der Einschulung im Jahr 2017 bei 97,1 Prozent, die Zweitimpfungsquote immerhin noch bei 92,8 Prozent. Zwar wären im Fall der Masern Quoten von 95 Prozent für beide Impfdosen erforderlich, um einen stabilen Gemeinschaftsschutz zu gewährleisten, die verbleibende Lücke bei der Zweitimpfung lässt sich nach Ansicht des Deutschen Ethikrates jedoch mit weniger eingriffsintensiven Regelungen (die weiter unten im Einzelnen aufgeführt werden) als einer generellen Impfpflicht schließen.

Um dafür zu sorgen, dass 95 Prozent der Gesamtbevölkerung Immunität gegenüber dem Masernvirus aufweisen, dürfte es mindestens ebenso wichtig sein, die verhältnismäßig große Gruppe der ungeimpften Erwachsenen in den Blick zu nehmen. Entgegen der überkommenen Vorstellung von Masern als einer Kinderkrankheit muss darauf hingewiesen werden, dass aktuell fast die Hälfte aller an Masern Erkrankten in Deutschland Erwachsene sind - mit in den letzten Jahren ansteigender Tendenz. Entsprechend wird seit dem Jahr 2010 eine einmalige Masernimpfung für nach 1970 geborene Erwachsene empfohlen. In Anbetracht der Tatsache, dass 2016 nur ein Viertel der Befragten aus dieser Bevölkerungsgruppe angab, von dieser Impfempfehlung gehört zu haben, sind spezielle Aufklärungs- und Impfkampagnen für Erwachsene dringend erforderlich.

Mit Ausnahme eines Ratsmitglieds, das sich in einem Sondervotum gegen jede Form einer staatlichen Impfpflicht ausspricht, hält es der Deutsche Ethikrat im Übrigen sehr wohl für gerechtfertigt und geboten, eine mit Tätigkeitsverboten sanktionierbare gesetzliche Impfpflicht für bestimmte Berufsgruppen in besonderer Verantwortung einzuführen. Dies betrifft in erster Linie Personal im Gesundheits-, Sozial- und Bildungswesen, das aufgrund seiner beruflichen Tätigkeit Infektionen mit erhöhter Wahrscheinlichkeit weitergeben kann. Diese Personen und die Institutionen, in denen sie beschäftigt sind, können nicht nur mit geeigneten Maßnahmen eine Verbreitung von Infektionen wesentlich effektiver als die Durchschnittsbevölkerung verhindern, sie haben auch eine aus ihrer Stellung erwachsende Verantwortung, durch ihr eigenes Verhalten die Wichtigkeit von Impfungen zu unterstreichen. Bezüglich dieser Personengruppen gehen die Empfehlungen des Ethikrates mit dem Referentenentwurf des BMG für ein Masernschutzgesetz konform.

Umsetzungsprobleme

Anders als im Fall einer klar umrissenen berufsbezogenen Impfpflicht sprechen auch eine Reihe praktischer Erwägungen gegen die Verschärfung der bestehenden moralischen Pflicht, sich und die eigenen Kinder gegen die Masern impfen zu lassen, hin zu einer allgemeinen gesetzlichen Impfpflicht. So könnte eine vom Familiengericht verfügte zwangsweise Durchführung der Impfung eines Kindes traumatisierend wirken. Zudem würde die Kontrolle einer sanktionsbewehrten allgemeinen Impfpflicht für Kinder in Betreuungseinrichtungen absehbar einen großen bürokratischen Aufwand verursachen. Probleme der Gerechtigkeit könnten sich weiterhin dadurch ergeben, dass unter den Folgen eines Kita-Ausschlusses oder von Geldbußen Kinder sozial oder finanziell schlechter gestellter Eltern wesentlich stärker zu leiden hätten als Kinder wohlhabenderer Eltern. Schließlich gibt es Hinweise darauf, dass staatlicher Zwang das Vertrauen in Impfungen und die Bereitschaft zur freiwilligen Impfung mindern kann. Es wäre daher zu befürchten, dass als Kollateralschaden einer robust durchgesetzten Masernimpfpflicht die gesellschaftliche Akzeptanz empfehlenswerter, aber nicht verpflichtender Impfungen gegen andere Infektionskrankheiten abnehmen.

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Die Empfehlungen im Wortlaut:

Die Elimination der Masern ist ein individuell und gesellschaftlich bedeutsames moralisches Ziel. Die folgenden Empfehlungen dienen dazu, die Impfquoten aller Alters- und Bevölkerungsgruppen so weit zu erhöhen, dass das für die Elimination der Masern erforderliche Maß erreicht wird. Abgesehen von Berufsgruppen in besonderer Verantwortung ist hierfür primär auf Zugangserleichterung, Aufklärung und Beratung zu setzen. Sollten diese Mittel nicht greifen, sind stärker direktive Maßnahmen und solche mit höherer Eingriffstiefe geboten. Die Empfehlungen in der hier vorgelegten Form fokussieren die Masern, können gegebenenfalls aber auch für andere Impfungen weiterentwickelt werden.

Der Deutsche Ethikrat empfiehlt mit Blick auf die Masernimpfung:

1. Eine weitere Erhöhung der Masernimpfquoten ist anzustreben. Adressatinnen und Adressaten von Maßnahmen zum Erreichen dieses Zieles müssen sowohl Kinder als auch Jugendliche und Erwachsene sein. Es sollten gezielte Informationskampagnen durchgeführt werden, um insbesondere bei Erwachsenen ein Bewusstsein für die Bedeutung eines Impfschutzes gegen Krankheiten zu schaffen, die viele fälschlich für Kinderkrankheiten halten.

2. Niedrigschwellige Aufklärungs- und Impfangebote (zum Beispiel offene Impfsprechstunden für Berufstätige, regelmäßige Impftage an Kindertagesstätten, Schulen und Hochschulen oder durch den betriebsmedizinischen Dienst) sollten etabliert werden. Dem möglicherweise entgegenstehende administrative, insbesondere berufsrechtliche Hemmnisse sollten abgebaut werden. Sprachlichen und kulturellen Barrieren ist besonders Rechnung zu tragen.

3. Haus- und Kinderarztpraxen sollten verpflichtet werden, Impf-Erinnerungssysteme einzusetzen. Der Aufwand hierfür sollte angemessen erstattet werden.

4. Träger von Gemeinschaftseinrichtungen (§ 33 IfSG) und Einrichtungen des Gesundheitswesens sollten berechtigt und verpflichtet sein, sich Kenntnis über den Status relevanter Impfungen ihrer Beschäftigten zu verschaffen und diese auf eine ausreichende Vorbeugung durch individuelle Impfmaßnahmen hinzuweisen.

5. Alle Ärztinnen und Ärzte sollten fachgebietsübergreifend zur Durchführung von Impfungen qualifiziert und befugt werden; qualifizierende Impfkurse sollten zum verpflichtenden Inhalt des Medizinstudiums gehören. Der Stellenwert von Impfungen in der Aus-, Weiter- und Fortbildung von medizinischem und pädagogischem Personal (einschließlich der Bedeutung des eigenen Geimpftseins) sollte erhöht werden.

6. Menschen ohne gesicherten Aufenthaltsstatus sollten Zugang zu geschützten Impfmöglichkeiten erhalten; ärztlichen Hilfsorganisationen, die diese Option anbieten, sollte Rechtssicherheit garantiert und Unterstützung gewährt werden.

7. Die Einrichtung eines strukturierten nationalen Impfregisters ist zu empfehlen, um zukünftige Maßnahmen auf eine bessere Datenbasis zu stellen. Bei der Erhebung und Auswertung der Daten sollte auf regionale und soziale Besonderheiten geachtet werden, um Interventionen möglichst zielgenau gestalten zu können.

8. Nicht zu rechtfertigen ist die Durchsetzung einer
Impfpflicht mittels körperlichen Zwangs ("Zwangsimpfung").

9. Der Deutsche Ethikrat hält es aus Gerechtigkeits- und Effektivitätserwägungen nicht für angeraten, Bußgelder oder sonstige finanzielle Sanktionen zur Erhöhung von Impfquoten zu verhängen.

10. Angesichts der gesetzlichen Schulpflicht ist eine über anlassbezogene zeitweilige Schulausschlüsse zur Gefahrenabwehr hinausgehende generelle Verknüpfung von Schulbesuch und Impfstatus abzulehnen.

11. Auch der generelle Ausschluss nicht geimpfter Kinder von vorschulischen Bildungs- und Erziehungseinrichtungen (Kitas, Horte, Tageseltern etc.) wird vom Deutschen Ethikrat abgelehnt. In besonderen Einzelfällen sollte der Ausschluss eines ungeimpften Kindes zur Risikovorsorge möglich sein.

12. Das bereits eingeführte Kontroll- und Beratungsregime des § 34 Abs. 10a IfSG sollte verschärft werden (Dokumentation des Impfstatus bei Aufnahme; jährliche Kontrolle des Impfstatus durch die Einrichtungen; regelmäßige aufsuchende Beratung mit Impfangebot vor Ort durch Gesundheitsämter bzw. von diesen beauftragte Ärztinnen und Ärzte).

13. Mit Ausnahme eines Mitglieds befürwortet der Deutsche Ethikrat eine mit Tätigkeitsverboten sanktionierbare Impfpflicht für Berufsgruppen in besonderer Verantwortung. Dies betrifft in erster Linie Personal im Gesundheits-, Sozial- und Bildungswesen.

14. Würde eine staatliche Impfpflicht eingeführt, müsste die praktische Möglichkeit geschaffen werden, nur gegen diejenige Krankheit zu impfen, auf die sich die Pflicht bezieht. Dementsprechend wäre sicherzustellen, dass die entsprechenden Monopräparate verfügbar sind.

15. Gegenüber Ärztinnen und Ärzten, die öffentlich (insbesondere in sozialen Medien) Fehlinformationen über die Masernimpfung verbreiten, sind berufsrechtliche Sanktionen vorzusehen.

INFO

- QUELLE
Die Stellungnahme "Impfen als Pflicht?" ist abrufbar unter
https://www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Stellungnahmen/deutsch/stellungnahme-impfen-als-pflicht.pdf
und kann auch in der Druckfassung in der Geschäftsstelle des Deutschen Ethikrates angefordert werden.

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Quelle:
Infobrief Nr. 25 - Juli 2019 - 02/19, Seite 15 - 17
Informationen und Nachrichten aus dem Deutschen Ethikrat
Herausgeber: Geschäftsstelle des Deutschen Ethikrates
Sitz: Berlin-Brandenburgische Akademie der Wissenschaften
Jägerstr. 22/23, 10117 Berlin
Telefon: 030/203 70-242, Telefax: 030/203 70-252
E-Mail: kontakt@ethikrat.org
Internet: www.ethikrat.org


veröffentlicht im Schattenblick zum 23. November 2019

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