TRILOGY-ACS-Studie: Clopidogrel und Prasugrel gleich gut

Auf dem Europäischen Kardiologenkongress in München wurden die Daten der gleichzeitig im New England Journal of Medicine publizierten TRILOGY-ACS-Studie präsentiert, die die Gerinnungshemmer Clopidogrel und Prasugrel in einem Kollektiv von Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne Hebung der ST-Strecke verglich, bei denen keine interventionelle Revaskularisation (Wiederherstellung des Blutflusses) vorgenommen wurde. Dies ist insofern eine besondere Population, als Patienten nach Revaskularisation im Allgemeinen ein besseres Outcome haben, gleichzeitig aber gerade bei älteren Patienten mit ungünstiger Prognose eher auf eine Intervention im Katheterlabor verzichtet wird - unter anderem wegen des Risikos der Kontrastmittel-Unverträglichkeit. "Rund 40 bis 60 Prozent der Patienten mit Nicht-STEMI-Infarkt werden keiner Revaskularisierung zugeführt. Diese Patienten haben etwa das doppelte Risiko eines weiteren ischämischen Events, sind in den neueren Studien jedoch unterrepräsentiert", so Studien-Erstautor Prof. Dr. Matthew Roe (Duke University, USA). So wurde ein Vergleich von Clopidogrel und Prasugrel bislang nur bei Patienten nach Revaskularisation durchgeführt (TRITON-Studie).

TRILOGY-ACS war eine doppelblinde, randomisierte Studie mit insgesamt mehr als 9000 Patienten (966 Zentren aus 52 Ländern) und einer Beobachtungszeit von bis zu 30 Monaten. Die Teilnehmer erhielten entweder 75 mg Clopidogrel oder 10 mg Prasugrel täglich, zusätzlich zu Aspirin. Bei Personen mit weniger als 60 kg Körpergewicht wurde die Prasugrel-Dosis auf 5 mg reduziert.

Keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen

Die Ergebnisse überraschten die Autoren, wie der Vorsitzende des Studienkomitees, Prof. Dr. Magnus Ohman (Duke University) betont. TRILOGY zeigte nämlich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Weder hinsichtlich der Risikoreduktion für ischämische Events noch in Bezug auf schwere oder gar tödliche Blutungen. Im Gegensatz dazu hatte man in TRITON unter Prasugrel bessere Wirksamkeit um den Preis eines höheren Blutungsrisikos gesehen. Prof. Ohman: "TRILOGY war als Fortsetzung von TRITON gedacht. Wir wollten zeigen, dass Prasugrel auch bei Patienten, die nicht interventionell versorgt wurden, genauso gut wirkt." In dieser Population lagen die beiden Plättchen-Inhibitoren gleichauf. In der Gruppe der Patienten unter 75 Jahren trat der primäre Endpunkt bei 13,9 Prozent in der Prasugrel- und 16,0 Prozent in der Clopidogrel-Gruppe auf (HR 091; 95 % CI 0,79-1,05; P = 0,21). In der Gesamtpopulation der Studie (9326 Patienten, davon 2083 über 75 Jahre) wurden ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden. Allerdings gab es eine weitere Überraschung: Bei Patienten unter 75 Jahren wurde nach zwölf Monaten unter Prasugrel ein Trend zu weniger ischämischen Events beobachtet. Eine Erklärung für diesen verzögerten Effekt haben die Autoren nicht. Wiederholte ischämische Ereignisse waren unter Prasugrel - besonders nach zwölf Monaten - seltener. Es wurde kein Zusammenhang zwischen Prasugrel-Behandlung und erhöhter Tumorinzidenz gefunden. Prof. Roe: "Wir haben unser Studienziel nicht erreicht, aber wir haben gezeigt, dass es hinsichtlich schwerer Blutungskomplikationen keine signifikanten Unterschiede zwischen Clopidogrel und Prasugrel gibt, und wir haben einige interessante Entdeckungen gemacht, die weiterer Untersuchungen bedürfen."

Studien-Mitautor Prof. Kurt Huber: In den rezenten ESC-Guidelines festgehaltene Indikationen sind weiterhin gültig

"Die Studie, die mit besonders hoher Qualität (nur 0,2 % Dropout-Rate) und über einen besonders langen Zeitraum durchgeführt wurde, zeigt einerseits, dass Prasugrel bei konservativ medikamentös behandelten ACS-Patienten keinen Vorteil hinsichtlich der Reduktion ischämischer Ereignisse, aber auch keinen Nachteil hinsichtlich erhöhter schwerer Blutungskomplikationen in sich birgt", so Studien-Mitautor Prof. Dr. Kurt Huber (Wilhelminenspital, Wien, AT; Vorsitzender des ESC-Pressekomitees). "Somit sind die bisherigen, in den rezenten ESC-Guidelines festgehaltenen Indikationen weiterhin gültig, das heißt, Prasugrel-Gabe bei Patienten ohne ST-Streckenhebung bei bekannter Anatomie und geplanter Intervention sowie Verwendung in der primär PCI bei St-Hebungsinfarkt."

Nach einem akuten Koronarsyndrom ("Herzinfarkt" mit oder ohne Hebung der ST-Strecke im EKG) ist eine Beeinflussung der Blutgerinnung durch Hemmung der Aggregation von Thrombozyten Standard. Diese erfolgt unabhängig davon, ob eine interventionelle Versorgung des verschlossenen Herzkranzgefäßes mittels Herzkatheter vorgenommen wird. Zur Plättchen-Hemmung stehen unterschiedliche Substanzen zur Verfügung, die mittlerweile in einer Reihe von Studien in unterschiedlichen Populationen verglichen wurden.

Stentimplantation: Zuviel Plättchenhemmung kann gefährlich sein

Auf dem Europäischen Kardiologenkongress ESC in München präsentierte Daten zeigen, dass in der Thrombose-Prophylaxe mehr nicht unbedingt besser sein muss. Hochrisiko-Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Marcumar), Plättchenhemmern (z.B. Clopidogrel) und Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin) behandelt wurden, hatten in der niederländischen WOEST-Studie (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients oral anticoagulation and coronary StenTing) ein höheres Blutungsrisiko, aber keinen Vorteil im Vergleich zu Patienten, die nur einen Vitamin-K-Antagonisten und Clopidogrel erhielten.

"Unsere Daten zeigen, dass die Kombination von Vitamin-K-Antagonisten und Clopidogrel ohne Zugabe von Aspirin zu weniger Blutungen führt und in Bezug auf thrombotische und thromboembolische Komplikationen wie zum Beispiel Stent-Thrombosen ebenso sicher ist wie die Dreier-Kombination mit Acetylsalicylsäure", sagt Prof. Dr. Willem Dewilde von der Kardiologischen Abteilung am TweeSteden Hospital in Tilburg, Niederlande. Insgesamt betrug die Inzidenz von Blutungskomplikationen unter der Zweier-Kombination 19,5 Prozent innerhalb eines Jahres, unter der Triple-Therapie aber 44,9 Prozent. In beiden Gruppen traten Thrombosen etwa gleich häufig auf. Sehr wohl signifikant war jedoch der Unterschied in der Sterblichkeit, die unter der Zweier-Kombination bei 2,6 Prozent und unter der Dreier-Kombination bei 6,4 Prozent lag. Prof. Dewilde weist jedoch darauf hin, dass es sich hier um einen sekundären Endpunkt handelt und die Studie nicht primär auf Aussagen zur Mortalität ausgelegt war.

Die Daten aus der WOEST-Untersuchung haben praktisch hohe Relevanz, erklärt Prof. Dr. Eckart Fleck (Deutsches Herzzentrum Berlin), Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. "Eine große Zahl von Menschen sollte wegen Herzrhythmusstörungen oder eines mechanischen Klappenersatzes lebenslang orale Antikoagulantien einnehmen. Ebenso werden viele Patienten mit Stents in den Herzkranzgefäßen behandelt, die im Zuge dieser Therapie eine medikamentöse Behandlung mit einem Plättchenhemmer und Acetylsalicylsäure benötigen. Und nicht selten kommt beides zusammen: Ein beispielsweise wegen Vorhofflimmerns antikoagulierter Patient muss sich einer Stent-Implantation unterziehen", so der Experte. "In solchen Fällen ist bislang nach den Leitlinien eine Tripeltherapie empfohlen. Die WOEST-Studie zeigt, dass dieses Vorgehen zu mehr Blutungen führt und die Beschränkung auf nur zwei Substanzen, also Vitamin-K-Antagonisten und Clopidogrel, erhebliche Vorteile bietet. Es gibt daher gute Gründe, bereits vor der zu erwartenden Änderung der Behandlungs-Leitlinien das therapeutische Vorgehen anzupassen. Zu beachten ist allerdings, dass diese Daten nur für die Vitamin-K-Antagonisten gelten und keine Aussagen über die neuen oralen Antikoagulantien zulassen."

Ballonpumpe beim herzbedingten Schock: Sicher, aber ohne zusätzlichen Nutzen

Die in die Hauptschlagader eingesetzte Ballonpumpe (intraaortale Ballongegenpulsation) bringt Patienten, die sich nach einem akuten Herzinfarkt in einem lebensbedrohlichen Zustand (kardiogener Schock) befinden, keinen Vorteil gegenüber der alleinigen Katheter-Intervention zur Wiedereröffnung verschlossener Herzkranzgefäße. Zu diesem überraschenden Ergebnis kam die IABP-SHOCK-II-Studie, die mit 600 Patienten größte bisher durchgeführte interventionelle Studie zum kardiogenen Schock. Die Daten von IABP-SHOCK-II wurden heute auf dem Kongress der Europäischen Kardiologengesellschaft (ESC) in München präsentiert und gleichzeitig im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Rund fünf bis zehn Prozent der Patienten geraten nach einem akuten Myokardinfarkt je nach Infarktgröße in einen kardiogenen Schock. In den letzten Jahren ist es gelungen, durch interventionelle Maßnahmen, insbesondere die bestmögliche Wiederherstellung der Durchblutung des Herzmuskels (Revaskularisation), die Sterblichkeit von rund 80 auf etwa 40 Prozent zu senken.

Ein Gerät, das seit langem in der Behandlung von Patienten im kardiogenen Schock Anwendung fand, ist die intraaortale Ballonpumpe (IABP). Dabei handelt es sich um einen Ballon in der Hauptschlagader (Aorta), der gegenläufig zur Aktion des Herzmuskels aufgepumpt und wieder entspannt wird. Dies erhöht und verlängert in der Entspannungsphase (Diastole) den Druck für die Durchblutung in den Herzkranzgefäßen und entlastet das Herz bei der Pumparbeit in der Systole.

Diese Effekte sind gut belegt, die Behandlungsempfehlungen zum Einsatz der Pumpe sind allerdings uneinheitlich: In den US-Empfehlungen wird der Stellenwert der IABP höher angesetzt als in den europäischen, in den deutsch-österreichischen Leitlinien gibt es aufgrund der unzureichenden Evidenz lediglich eine Kann-Empfehlung.

Prof. Dr. Holger Thiele vom Herzzentrum der Universität Leipzig berichtete auf dem ESC-Kongress für ein multizentrisches Team, das mithilfe der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG), der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Herzstiftung, die randomisierte, prospektive Multicenter-Studie (37 beteiligte Kliniken) IABP-SHOCK-II durchgeführt hat. Im Zeitraum von Juni 2009 bis März 2012 wurden 600 Patienten mit kardiogenem Schock als Folge eines Myokardinfarktes, die eine frühe Revaskularisation erhalten haben, entweder nur intensivmedizinisch begleitet oder erhielten zusätzlich eine IABP. Prof. Thiele: "Die 30-Tage-Sterblichkeit war in beiden Studienarmen - mit 39,7 Prozent im IABP-Arm und 41,3 Prozent im Kontrollarm - vergleichbar." Patienten, die mit IABP versorgt wurden, hatten also kein geringeres Risiko zu versterben, als jene, die nach der Revaskularisation lediglich eine intensivmedizinische Standardbehandlung erhielten. Genauso wenig zeigte sich bei anderen Faktoren ein Vorteil für die IABP: Der Blutdruck war nicht unterschiedlich, die Katecholamindosen, die Nierenfunktion, Entzündungsparameter, intensivmedizinische Scores sowie Behandlungs- oder Beatmungstage waren vergleichbar zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Wenn sich auch kein Vorteil für die IABP ergab, so zeigte sich doch deren Sicherheit: In der Ballonpumpen-Gruppe gab es nicht mehr Komplikationen als in der Kontrollgruppe.

Die Ergebnisse von IABP-SHOCK-II haben bereits Einfluss auf die klinische Praxis genommen. Im Rahmen des ESC-Kongresses in München wurden die aktualisierten ESC-Guidelines zum Management des Herzinfarkts mit ST-Streckenhebung angepasst und der Einsatz der Ballonpumpe auf Empfehlungsgrad 2B herabgestuft.

Quelle:
ESC-Abstract 2162: Thiele et al., IABP-SHOCK-II: Randomized comparison of intraaortic balloon counterpulsation versus optimal medical therapy in addition to early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.

Energy-Drinks erhöhen Herzmuskel-Leistung

Der Konsum von Energy-Drinks, die Koffein und Taurin enthalten, erhöht die Kontraktilität des Herzens, und damit die Herzmuskel- und die Auswurfleistung. Das zeigt eine italienische Studie, die auf dem Kongress der Europäischen Kardiologengesellschaft (ESC) in München präsentiert wurde. Vom 25. bis 29. August treffen Herzspezialisten aus aller Welt auf dem international führenden Kardiologie-Kongress zusammen.

Das Team der Universität Siena untersuchte 35 gesunde weibliche und männliche Probanden in einem Durchschnittsalter von 25 Jahren, die eine nach Körpergewicht standardisierte Menge eines Energy-Drinks tranken, vorher aber für zwölf Stunden keine Nahrungsmittel oder Getränke zu sich nehmen durften. Nach einer Stunde wurden verschiedene Parameter für die Herzfunktion mittels modernstem Herzultraschall (Speckle-Trecking-Echokardiographie) gemessen. Der systolische Blutdruck stieg um 2,6, und der diastolische um 6 Prozent an. "Nimmt man die gemessenen Werte zusammen, so lässt sich eine verstärkte Kontraktion beider Herzkammern feststellen und somit ein positiver Effekt auf die Herzmuskel-Leistung", so Dr. Matteo Cameli von der Universität Siena, Italien. "Das könnte sich mit dem inotropen, also Herzschlag-steigernden Effekt von Taurin erklären lassen, das die Kalzium-Ausschüttung beeinflusst."

"Aus den jetzt vorliegenden Ergebnissen könnten sich allerdings keine Empfehlungen ableiten lassen", so Prof. Dr. Eckart Fleck (Deutsches Herzzentrum Berlin), Pressesprecher der Deutschen Kardiologengesellschaft: "Wir sehen einmal grundsätzlich, dass diese Substanzen sofort verstoffwechselt werden können und bei Gesunden die Herzleistung erhöhen. Aber was bei einem Langzeit-Konsum passiert, welche Auswirkungen der Konsum solcher Drinks bei sportlicher Betätigung oder besonders bei Herzkranken hat, ist noch nicht untersucht."

Quelle:
ESC-Abstract 3529: Cameli et al., Acute effects of an energy drink on myocardial function assessed by conventional echo-Doppler analysis and by speckle tracking echocardiography on young healthy subjects.

Neue Studie: Sprunghafter Anstieg von Herz-Kreislauf-Krankheiten nach japanischem Erdbeben

Das große japanische Erdbeben vom 11. März 2011 (Stärke 9 auf der Richter-Skala) führte in der Bevölkerung der betroffenen Region zu einem sprunghaften Anstieg von Herz-Kreislauf-Krankheiten. So stieg die Zahl der Krankheitsfälle pro Woche innerhalb weniger Tage bei Herzschwäche von rund 20 auf über 60, bei Akutem Koronarsyndrom (einschließlich instabiler Angina Pectoris und akutem Herzinfarkt) von 3 auf 25, bei Schlaganfällen von rund 70 auf rund 110, bei Herz-Lungen-Stillstand von rund 40 auf 80 und bei Lungenentzündungen - einem bekannten Risikofaktor für Herzschwäche - von rund 40 auf 90. Das sind die Ergebnisse einer soeben im "European Heart Journal" veröffentlichten Studie, die auf dem Europäischen Kardiologenkongress in München vorgestellt wurde.

Die Forschergrupppe um Prof. Dr. Hiroaki Shimokawa (Tohoku Universität, Japan) hatte die Rettungsdienst-Protokolle im Bezirk Miyagi von 11. Februar bis 30. Juni ausgewertet. Nach dem großen Erdbeben gab es über sechs Wochen noch eine Reihe von Nachbeben, und der zweite Krankheitsgipfel bei Schlaganfällen und Herz-Lungen-Stillstand wurde kurz nach dem stärksten Nachbeben (Stärke 7 am 7. April 2011) verzeichnet. "Alles in allem", so Prof. Shimokawa, "gehen wir davon aus, dass das aktivierte sympathische Nervensystem, in der Folge der gestiegene Blutdruck, das zunehmende Auftreten von Rhythmusstörungen mit Auswirkungen auf vorbestehende Erkrankungen, Infektionen und die unterbrochene Medikamenten-Einnahme wesentliche Faktoren der Anstiege der Herz-Kreislauf-Krankheitsfälle sind. All dies ist unabhängig von Alter und Geschlecht."

Quelle:
ESC-Pressemitteilung: Short- and mid-term cardiovascular events of Japan's 2011 earthquake and tsunami: incident rises with the seismic peak.

Neuer Biomarker Gremlin-1 gibt Hinweise auf Prognose bei schweren Herzerkrankungen

Der neue Biomarker Gremlin-1 gibt wichtige Hinweise für die Prognose von Patienten mit schweren ("strukturellen") Herzerkrankungen wie koronarer Herzerkrankung mit akutem oder abgelaufenem Herzinfarkt oder Herzmuskelerkrankungen. Bei einer Untersuchung des Universitätsklinikum Tübingen konnte bei 74,5 Patienten mit struktureller Herzerkrankung Gremlin-1 nachgewiesen werden.

Eingeschlossen in die Studie waren 214 Patienten mit struktureller Herzerkrankung, die sich einer routinemäßigen Gewebeprobe des Herzmuskels unterzogen hatten. Während der Nachuntersuchungen nach durchschnittlich 11,4 Monaten erreichten knapp 30 Prozent der Patienten den definierten kombinierten Endpunkt (Tod, Herztransplantation, Rhythmusereignisse, Wiederaufnahme ins Spital aufgrund von Herzschwäche), davon waren 93,8 Prozent Gremlin-1-positiv.

Diese Ergebnisse wurden heute auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in München vorgestellt. Vom 25. bis 29. August treffen Herzspezialisten aus aller Welt zum international größten Kongress in der Herzmedizin zusammen.

"Es zeigt sich, dass der Antikörper Gremlin-1 ein starker und unabhängiger Prädiktor für das klinische Outcome bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung ist", so Studien-Erstautorin Dr. Karin Müller. "Gremlin-1 ist an der Regulation von entzündlichen und fibrotischen Umbauvorgängen in verschiedenen Organen beteiligt, dies konnte unter anderem für die Lunge und die Niere gezeigt werden. Jedoch war die Bedeutung von Gremlin-1 in adulten Herzmuskelzellen bisher nicht bekannt."

Quelle:
ESC Abstract P 5139: Müller et al., The bone morphogenic protein-antagonist Gremlin-1 serves as a new biomarker for structural heart disease and predicts clinical outcome.

Erfolgreiche Herzmedizin: Schlaganfall-Häufigkeit nach Herzinfarkt nimmt ab

Das Risiko, innerhalb eines Jahres nach einem akuten Herzinfarkt einen Schlaganfall zu erleiden, ist in einem Beobachtungszeitraum von zehn Jahren um 21 Prozent gesunken. Das zeigt eine schwedische Studie, die heute beim Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in München präsentiert wurde. Vom 25. bis 29. August treffen Herzspezialisten aus aller Welt zum international größten Kongress in der Herzmedizin zusammen.

Ein ischämischer Schlaganfall ist eine relativ seltene, aber besonders schwerwiegende Komplikation nach einem Herzinfarkt: Das Sterblichkeitsrisiko ist hoch, ebenso wie das Risiko für Betroffene, bleibende neurologische Schäden zu erleiden.

Das schwedische Forscherteam analysierte die Daten von insgesamt 173.233 Herzinfarkt-Patienten, die in zwei schwedischen Registern erfasst sind. Ein zentrales Ergebnis: Im Beobachtungszeitraum 1998 bis 2008 sank das Schlaganfall-Risiko bei Herzinfarkt-Patienten um 21 Prozent - von 4,7 auf 3,8 Prozent.

Untersucht haben die Wissenschaftler auch, welche Faktoren zu einer Verringerung des Schlaganfall-Risikos beitragen. Eine Reperfusionstherapie zur Wiederherstellung des gestörten Blutdurchflusses mittels Katheter-Intervention (PCI) gehört ebenso zu den risikomindernden Faktoren wie eine Auflösung des Blutgerinnsels mittels Fibrinolyse, die Blutverdünnung mit Thrombozyten-Aggregationshemmern oder die Therapie mit Statinen. "Die Einsicht, dass PCI das Schlaganfall-Risiko vermindert, war ein für uns überraschender Befund", so Dr. Anders Ulvenstam vom Krankenhaus Östersund. "Invasive Verfahren hatte man bisher eher mit einem erhöhten Schlaganfall-Risiko assoziiert. Wir vermuten, dass eine frühe Reperfusion des Herzmuskels zu einer Reduktion der Infarktgröße beiträgt. Dadurch sinkt das Risiko für Vorhofflimmern und für eine Herzschwäche und in der Folge auch das Schlaganfall-Risiko."

"Auch wenn Schlaganfälle ein sehr ernst zu nehmendes Risiko nach einem Herzinfarkt bleiben, zeigt die neue Studie doch einen erfreulichen Trend. Dass ihre Häufigkeit abnimmt, hat wohl mit der immer besseren Versorgung von Herzinfarkt-Patienten zu tun, die durch die Fortschritte in der Kardiologie möglich sind", kommentiert Prof. Dr. Eckart Fleck (Deutsches Herzzentrum Berlin), Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, die neuen Daten.

Quelle:
ESC-Abstract P5074: Ulvenstam et al., One-year risk of stroke following acute myocardial infarction.

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Weitere Informationen finden Sie unter
http://www.escardio.org

Kontaktdaten zum Absender der Pressemitteilung stehen unter:
http://idw-online.de/de/institution737

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